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Regelversorgung und Festzuschuss

Zur Kostenübernahme und dadurch auch für Ihren möglichen Eigenanteil der Zahnbehandlungskosten sind die von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) bestimmten Regelversorgungsleistungen und zudem das seit 2005 festgelegte Festzuschuss-System der GKV. Bei der Wahl einer zahnärztlichen Behandlung können die Festzuschussstruktur und die Möglichkeiten, die Patienten innerhalb dieser Struktur haben, undurchsichtig erscheinen.

Wir beraten Sie gerne ausführlich zu allen Fragen rund um Ihre zahnärztlichen Behandlungsalternativen, die Kostenübernahme durch die Krankenkasse und eventuelle Finanzierungsmöglichkeiten.

 

Zahnmedizinische Regelversorgung (GKV)

Bevor mit der eigentlichen zahnärztlichen Behandlung begonnen werden kann, wird zu Beginn eines jeden Termins der Befund ausgewertet. Für die Schlussfolgerungen, die daraus gezogen werden, gibt es zahlreiche Arten der Versorgung, die sogenannten Behandlungen.  Diese Regelversorgung ist nach Ansicht des Gesetzgebers eine geeignete, akzeptable und kostengünstige Art der Versorgung mit Zahnersatz (siehe SGB V, § 56, Absatz 2). Folglich spielen soziale, finanzielle (d.h. für die Krankenkassen "bezahlbare") und medizinische Faktoren eine Rolle. Es gibt immer Ausnahmen von den Vorteilen der Regelversorgung, aber sie lassen sich allgemein wie folgt beschreiben:

  • Zahnfüllung – einfaches Füllungsmaterial ist Standardleistung der GKV ohne Anspruch auf Ästhetik

  • Zahnbrücke – Lückenversorgung mit metallischen Kronen sowie zahnfarbenen Teilverblendungen für den sichtbaren Zahnbereich 

  • Zahnkrone – metallische Teil- und Vollkronen, zahnfarbene Teilverblendungen für den sichtbaren Zahnbereich 

  • Kombinierte Versorgung – Teleskopkrone nur an den Eckzähnen und den vorderen Backenzähnen

  • Teilprothese – Die Modellgussprothese mit Kunststoffbasis und Klammerverankerung

  • Vollprothese – Totalprothese mit Kunststoffbasis, die implantatgetragene Prothese gehört nur in Ausnahmefällen zur Regelversorgung

  • Implantatkronen – lediglich bei einer Einzelzahnlücke und gesundem Zahnfleisch sowie intakten und komplett gesunden Nachbarzähnen, die Implantation ist keine Regelversorgung

  • Parodontosebehandlung – nach einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse alle zwei Jahre, keine Übernahme von Laser sowie 3D Verfahren

  • Professionelle Zahnreinigung – die Prophylaxe wird von der GKV nicht übernommen

Kostenübernahme für eine Wurzelbehandlung

Grundsätzlich sollten Zähne eine Wurzelbehandlung erhalten, wenn der Zahn danach noch zu erhalten ist. Die gesetzliche Krankenversicherung hat verschiedene Kriterien für die Kostenübernahme bei einer Wurzelbehandlung festgelegt. Eine geschlossene Zahnreihe kann gerettet werden, ein Frei-End-Szenario muss vermieden werden, und funktionierender Zahnersatz kann nach den Behandlungsstandards beibehalten werden. In allen anderen Fällen erlaubt die gesetzliche Krankenversicherung eine Zahnextraktion anstelle einer Wurzelbehandlung.

Festzuschuss der GKV für Zahnersatz

Seit Januar 2005 gilt für alle gesetzlich versicherten Patienten das Festzuschussverfahren. Sie erhalten nun einen festen Betrag von der gesetzlichen Krankenkasse zusätzlich zu den Kosten für Ihren Zahnersatz, während die gesetzlichen Krankenkassen vorher nur einen Teil der Kosten übernommen haben. Dieser Betrag richtet sich nach den Befunden und der verordneten Regelversorgung. Danach zahlt die GKV einen bestimmten Zuschuss für diese Therapie, der in der Regel bis zu 50% der Kosten deckt. Sie tragen alle zusätzlichen Kosten selbst. Dazu gehört auch der Preis für einen besseren Zahnersatz. Denn selbst wenn Sie sich für einen anderen Zahnersatz entscheiden, als es die übliche Regelung vorsieht, bleibt der von der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckte Betrag im Prinzip gleich. Sie können den festgelegten Zuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung um 20% oder sogar bis zu 30% erhöhen, wenn Sie das Bonusheft lückenlos führen.

Andersartige und gleichartige Arten von Zahnersatz

Eine gleichartige oder andersartige Art von Zahnersatz ist eine zusätzliche Option zum regulären Behandlungsverlauf. Zum Beispiel wäre eine Brücke die übliche Therapie, wenn Ihnen ein hinterer Backenzahn fehlt. Eine vollverblendete Brücke, ein Zahnersatz mit einer vergleichbaren Funktion, aber einer anderen Optik, ist eine Möglichkeit. Es steht Ihnen frei, diese Alternative zu wählen, und die GKV zahlt den gleichen Festzuschuss wie bei der herkömmlichen Therapie. Ein festsitzendes und dauerhaftes Zahnimplantat ist eine eigene Art von Zahnersatz und wird privat bezahlt. Auch für diese Kosten wird der Festzuschuss von der GKV erstattet.

 

Eigenanteil bei dem Zahnersatz

Von der gesetzlichen Krankenkasse wird stets der gleiche Festzuschuss plus den eventuellen Bonus bezahlt. Dabei ist es egal, ob Sie sich für einen Zahnersatz mit Regelversorgung, einen andersartigen oder gleichartigen Zahnersatz entscheiden. Bei gleichartiger Behandlung mit hochwertiger Ausführung gibt es eine private Abrechnung der Zahnersatz-Materialien und bei andersartigem Zahnersatz wird die komplette Behandlung privat abgerechnet.

 

Regelversorgung nicht mehr zeitgemäß

Der Vorteil der Festzuschussregelung für die Patienten besteht darin, dass der gesamte Zahnersatz in der Regel zu einem Pauschalpreis übernommen wird. Allerdings haben die zugewiesenen Leistungen und die damit verbundene Standardversorgung wenig mit moderner und biologischfreundlicher Zahnmedizin zu tun. Implantate und andere zahnmedizinische Errungenschaften wie Behandlungen mit langlebiger, ästhetisch ansprechender Keramik sind nicht enthalten. Auch aus medizinischer Sicht ist die Standardbehandlung häufig nicht die beste Option. Die Zahnbrücke ist eine bessere Option als die herkömmliche Therapie mit Teilprothese, wenn im hinteren Bereich des Mundes eine größere Lücke vorhanden ist. 

 

Härtefallregelung bei kleinen Haushaltseinkommen

Falls in Ihrem Haushalt nur ein niedriges Einkommen vorhanden ist, können Sie von der Härtefallregelung Gebrauch machen. Zur Zahnbehandlung nach Regelversorgung übernimmt die gesetzliche Krankenkasse in solchen Fällen die Kosten für den Zahnersatz zu 100%. Sie können sich ebenfalls in Härtefällen als Patientin oder Patient für einen Zahnbehandlung entscheiden, welche über die Regelversorgung hinausgeht. Sie erhalten dann den doppelten Festzuschuss und tragen die restlichen Kosten selbst. Es gilt als Härtefall, wer die monatliche Einkommensgrenze von 1.316 Euro brutto nicht überschreitet (sämtliche Werte Stand 2021). Wer mit Angehörigen zusammenlebt, besitzt eine höhere Bemessungsgrenze von 1.809,50 Euro. Ob für Sie ein Härtefall besteht, kontrolliert die gesetzliche Krankenversicherung im Einzelfall. Bei einem Einkommen, das nur leicht über der Bemessungsgrenze liegt, kann die gleitende Härtefallregelung eingreifen. Es kann sich ebenfalls lohnen, Ihre Krankenkasse zu kontaktieren.

 

Finanzierungsmöglichkeiten für den Eigenanteil

Für Ihre zahnärztliche Behandlung können Sie als Patient einer gesetzlichen Krankenkasse aus den wissenschaftlich anerkannten Therapien frei wählen. Ihre Krankenkasse zahlt Ihnen weiterhin die festgelegte Leistung und den Bonus. In unserer Zahnarztpraxis Wunschlachen gehen wir mit Ihnen alle Ihre Behandlungsmöglichkeiten ausführlich durch. So können Sie eine fundierte Entscheidung für eine Zahnbehandlung treffen, die sowohl Ihren besonderen Bedürfnissen als auch Ihren finanziellen Zielen entspricht. Eine Behandlung kann je nach zahnmedizinischem Ergebnis auch in Etappen durchgeführt werden, so dass Sie langfristig planen können. Natürlich bieten wir auch einfache Ratenzahlungen an. Kontaktieren Sie uns, wenn Sie das möchten.

 

Private Zahnzusatzversicherung

Bei der Zahnbehandlung nach der Regelversorgung sowie bei einer höherwertigen Therapie fällt ein Eigenanteil an. Daher kann eine Zahnzusatzversicherung sinnvoll sein, weil sich der noch selbst zu tragende Eigenanteil je nach der Versicherung bis zu 100% reduzieren kann. Es kann von Versicherten einer Krankenversicherung eine extra private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen werden. Dadurch können die von der Versicherung übernommenen Kosten zur Zahnbehandlung erweitert werden. Sie müssen individuell abwägen, ob sich eine Zahnzusatzversicherung für Sie lohnt. Dabei sollten Sie ebenfalls die Vielzahl der Versicherungsanbieter und ihre Tarife prüfen.

Haben Sie noch weitere Fragen über die Regelversorgung über den Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) bei einem Zahnersatz und die Kostenübernahme einer Zahnbehandlung? Kontaktieren Sie uns gerne bei Fragen und wir beraten Sie gerne.